CRYPTOSPORIDIUM SPP.

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La criptosporidiosis es una enfermedad gastrointestinal de distribución mundial causada por un protozoo del género Cryptosporidium, que puede causar síntomas tanto en humanos como en animales. Estudios de serovigilancia indican que la infección es común en países desarrollados, y casi universal en los países más pobres. Las infecciones asintomáticas son frecuentes y constituyen una fuente de infección para otras personas. Los niños menores de 2 años de edad, las personas que manipulan animales, los viajeros, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y contactos personales íntimos de los individuos infectados pueden infectarse con facilidad.

Agente

El género Cryptosporidium comprende un grupo de parásitos protozoos. Los estudios de biología  molecular junto a las especies huéspedes a las que parasitan permiten hoy en día diferenciar las  especies, unas 20 en la actualidad y diferentes genotipos. Los genotipos que causan la mayoría de las  infecciones en humanos son el “genotipo humano”, conocido como C. hominis y el “genotipo bovino”, para el que se mantiene la denominación de especie C.parvum.

Reservorio

Aunque los diferentes genotipos o especies pueden tener especificidad de huésped, los reservorios más  importantes para la enfermedad humana son los seres humanos, el ganado bovino y otros animales  domésticos. Los ooquistes de Cryptosporidium parvum suelen encontrarse en el intestino del ganado ¿ bovino, especialmente de los animales jóvenes (terneros) y pueden contaminar manantiales, aguas  superficiales, depósitos de agua de consumo y alimentos. La fuente de contaminación por C. hominis,  suelen ser los humanos, bien a través de aguas residuales o directamente de la persona enferma. Es  importante señalar que los ooquistes resisten a la cloración y se han asociado a brotes comunitarios  causados por contaminación de agua de consumo.

Modo de transmisión

El mecanismo de transmisión es fecal-oral, incluyendo transmisión de persona a persona, de un animal a una persona y la transmisión de origen hídrico y alimentario. Se han producido brotes asociados al consumo de agua potable, al uso de aguas recreativas (como piscinas y lagos contaminados), al consumo de bebidas no tratadas como sidra no pasteurizada y leche cruda, entre otros. La infección se  adquiere por la ingestión de ooquistes de Cryptosporidium y la dosis infectiva es baja (la ingestión de 10-30 ooquistes puede producir infección en personas sanas).

Periodo de incubación

Aunque no se conoce con exactitud el periodo de incubación, este se sitúa probablemente entre 1 y 12 días, con un promedio de 7 días.

Periodo de transmisibilidad

El periodo de transmisibilidad depende de la excreción de los ooquistes, que constituyen las formas  infectantes Los ooquistes aparecen en heces desde el comienzo de los síntomas e infectan  inmediatamente después de ser excretados. Siguen siendo excretados en las heces varias semanas después de desaparecer las manifestaciones clínicas.

Síntomas

El cuadro clínico se caracteriza por una diarrea acuosa que puede acompañarse de calambres abdominales, pérdida de apetito, febrícula, náuseas, vómitos y pérdida de peso, aunque la infección asintomática es muy habitual. Cryptosporidium también puede causar una infección oportunista en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque la incidencia de  esta infección entre la población VIH ha disminuido considerablemente desde la introducción del  tratamiento antirretroviral de alta eficacia.

Susceptibilidad

Las personas inmunocomprometidas son particularmente susceptibles a la infección y pueden no ser  capaces de eliminar el parásito.

Epidemiología. 

El impacto global de las enfermedades diarreicas se estima en unos 62 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs). Aunque el peso de los diferentes patógenos que contribuyen a esta cifra es difícil de evaluar, la criptosporidiosis se considera una de las causas más frecuentes de diarrea en países que cuentan con datos epidemiológicos confiables. 
(Karanis et al., 2007).

La criptosporidiosis es una enfermedad cosmopolita, con mayor en zonas con clima tropical o templado, y se presenta con frecuencia en pacientes con SIDA. En países en desarrollo, en los que prevalece una sanidad deficiente y hacinamiento, constituye una zoonosis de mayor importancia.

La transmisión es fecal-oral, por contacto directo de hospedador-hospedador ya través de alimentos o agua contaminados con ooquistes, infectantes en el momento de ser eliminados con la materia fecal del hospedero. Cabe mencionar que la criptosporidiosis se ha identificado en brotes epidémicos debidos a fuentes de agua contaminada, de redes de agua potable, de superficie o recreativas.

Los ooquistes de Cryptosporidium permanecen viables en agua de mar durante 1 año. También se ha documentado su concentración en moluscos bivalvos. La prevalencia de la enfermedad en países industrializados oscila entre 0.1 y 27.1%, con una media de 4.9%, mientras que en países en desarrollo los resultados varían entre 0.1 a 31.5% con una media de 7.9%, excluyendo los brotes epidémicos específicos y a los sujetos con SIDA.

Gracias a su pared gruesa, los ooquistes de Cryptosporidium resisten los tratamientos químicos usuales: no sufren alteración después de ser expuestos a 80 ppm de cloro/30 min, e incluso pueden tolerar 24 h en el cloro utilizado para blanqueado de ropa. A concentraciones de 10 ppm, los ooquistes pueden permanecer infectantes durante 48 horas. (Dillingham et al. 2002).
El empleo de ozono (1 ppm x 5 min), la congelación o calentamiento (>72° C durante 1 min o 45 °C por 10 - 20 min) son métodos más efectivos. Permanecen viables al cabo de una semana en la mayoría de los congeladores caseros. Debido a su tamaño, únicamente los filtros capaces de remover partículas de 1 µm resultan confiables.

Morfología. Clasificación. 

Los diferente autores reconocen entre 19 y 22 especies de Cryptosporidium spp., y se han identificado alrededor de 61 genotipos de especie incierta, con base en la secuencias de ssrRNA. La utilización de herramientas moleculares para el análisis genético, varias pruebas con PCR y el estudio de los microsatélites han confirmado la autenticidad de especies y la existencia de genotipos dentro de ellas. La taxonomía de este organismo está en rápida evolución; así, por ejemplo, Cryptosporidium pestis, antes el genotipo bovino de C. parvum, ha sido aceptado, de acuerdo al International Code of Zoological Nomenclature aunque aún existe debate al respecto. (Chalmers et al., 2010; Fayer. 2010; Šlapeta. 2011; Xiao et al., 2012).
La enfermedad en el humano se atribuye con mayor frecuencia a 8 de dichas especies, aunque existen reportes incidentales de infección por otros criptosporidios. (Chalmers, et al. 2010).

Modificado de: Chalmer RM, Davies AP. Clinical cryptosporidiosis. Ex. Parasitol, Jan 2010.

La mayoría de los ooquistes, esféricos o elípticos, miden entre 4 - 6 µm y las características morfológicas ayudan poco en la diferenciación de especies; se requiere de morfometría, técnicas moleculares y el conocimiento de especificidad de hospedero para la identificación correcta.

Ciclo biológico. 

Los ooquistes de Cryptosporidium, con pared doble y 4 esporozoítos desnudos en su interior, sobreviven en el ambiente por largos periodos de tiempo (entre 20 - 30 °C, durante semanas/meses). Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino delgado, los esporozoítos (forma invasiva) son liberados a través de una ranura en los ooquistes en disolución.

Esquema. Morfología general.Modficado de: BIODIDAC

Los esporozoítos poseen un complejo apical, auxiliar en la adhesión a la membrana celular del hospedero, que envuelve las formas invasivas del parásito y da lugar a una vacuola parasitófora. Esta vacuola, que engloba al esporozoíto en un nicho protector especial, intracelular pero extracitoplásmico (epicelular), presenta una región electrodensa en la base, denominada organelo de alimentación.

El desarrollo ulterior comprende la transformación del esporozoíto en trofozoíto y la reproducción de manera asexual, pormerogonia (la división celular es por endopoligenia: formación de células hijas por gemación), que da lugar a merontes de dos tipos: merontes I con 8 merozoítos, que invaden otras células, con repetición del ciclo y formación de otros merontes I, o merontes II, con 4 merozoítos; estos últimos dan origen a estadios sexuales y la reproducción sexual ocurre por gametogonia, con micro y macrogametos. Los cigotos resultantes pasan por una última fase de desarrollo ( esporogonia), que culmina con la producción de ooquistes infectantes, de pared gruesa, con 4 esporozoítos desnudos (sin esporoquiste) y su eliminación con las heces fecales.

SEM. Cryptosporidium sp. Organelo de alimentación expuesto. S.J. Upton, Kansas University	Cryptosporidium sp. en células epiteliales de vesícula.  CDC/Dr. E. Ewing Jr

Las 3 fases de reproducción abarcan unas 12 - 24 h, con una nueva generación de parásitos y formas autoinfectantes en cada ocasión. Ante tal número de organismos no es de extrañar que en sujetos inmunocomprometidos las formas parasitarias puedan extenderse hasta conductos biliares y pancreáticos, estómago y tracto respiratorio. 

La autoinfección interna e infección crónica se explican por la sucesión de ciclos esquizogónicos. Sin embargo, la duración de la infección depende de varios factores, los más importantes asociados a la inmunocompetencia, edad y nutrición de los hospederos.

Espectro clínico. 

Se contemplan:
- Estado de portador, asintomático. 
- La enfermedad en sujetos inmunocompetentes, autolimitada, con duración entre 2 - 14 días, aunque puede prolongarse hasta 1 mes. Incluye diarrea acuosa , que puede ser de tipo coleriforme, ocasionalmente explosiva y fétida, dolor abdominal, flatulencia, vómito, anorexia, pérdida de peso.
- En menores de 2 años es más frecuente un cuadro severo, que incluye evacuaciones acuosas, ocasionalmente con moco, sin sangre, con deshidratación y desequilibrio electrolítico. Se ha asociado también a retardo en el crecimiento.
- La parasitosis en personas con algún tipo de inmunocompromiso, con diarrea de tipo coleriforme que puede representar la pérdida de varios litros (se han mencionado casos extremos con hasta 25 litros/24 h). Es una enfermedad asociada con frecuencia a pacientes con SIDA, quienes pueden presentar diarrea crónica de manera intermitente, con episodios hasta de 30 días y recurrencias. El desequilibrio hidroelectrolítico puede ser muy importante. Desarrollan sobre todo la parasitosis fulminante aquellos sujetos con cuentas de linfocitos CD4 menores a 50-100/µL con un síndrome de malabsorción más importante. La enfermedad extraintestinal (vesícula biliar, tracto respiratorio, hígado, páncreas) conlleva morbilidad y mortalidad mayores. Se ha reportado una mortalidad de aproximadamente el 50% en los 6 meses posteriores al inicio de la infección en estos sujetos.

Cualquiera de los cuadros asociado a signos y síntomas puede ser causa de malabsorción intestinal.

Respuesta inmune y Patogenia.

• Es importante explicar los mecanismos que dan lugar a la diarrea osmótica, inflamatoria y secretora que se presenta en esta enfermedad, particularmente en sujetos inmunodeprimidos; sin embargo, hacen falta estudios. Se considera que el origen es multifactorial: están involucrados tanto el parásito como sus productos, la respuesta inmune del hospedero, que dan lugar a deficiencias en la absorción a nivel de intestino delgado y aumento en la secreción.
• Adhesión. Entre otros factores se contemplan lectinas y glucoproteínas semejantes a la mucina, receptores de adherencia del esporozoíto.
• Las células T, principalmente los linfocitos CD4+ son fundamentales en la respuesta inmune contra los criptosporidios, y al mismo tiempo, la atrofia de vellosidades y la hiperplasia de las criptas son cambios patológicos asociados a las células T. (Chalmers et al. 2010).
• Apoptosis. La cascada de señales pro-apoptosis predominan a las 24 - 48 horas postinfección. Estudios in vitro.
• Daño celular - Producido por el parásito. Productos del esporozoíto están involucrados en la desorganización de las uniones celulares, pérdida de la función de barrera, liberación de lactato-dehidrogenasa e incremento en la muerte celular. Fosfolipasas, proteasas, son moléculas que potencialmente pueden causar el daño tisular. (Borowski et al. 2008; Ortega-Pierres et al. 2009; Stark et al. 2010).

Histopatología. 

Los cambios histopatológicos asociados a este organismo incluyen: diferentes grados de atrofia de las microvellosidades, edema de la submucosa, infiltrado inflamatorio mononuclear e hiperplasia de las criptas. Los estadios del parásito se observan en la zona apical de la membrana del enterocito.

Diagnóstico. 

Es importante el diagnóstico diferencial con patologías causadas por Cyclospora e Cystoisospora, y otros patógenos intestinales que producen cuadros clínicos similares.

Cryptosporidium sp. Ooquistes. Examen en fresco y Tinción ácido alcohol. Chiang Mai University, Thailand y CDC.

Los ooquistes se recobran en materia fecal. Cuando se sospecha compromiso extraintestinal, es prudente buscarlos en bilis o esputo. La recuperación rutinaria se realiza por técnicas de concentración/flotación, entre ellas la técnica de Sheather (con sacarosa a una densidad de 1.27), el posterior extendido y tinción ácida mediante los métodos de Kinyoun en frío o caliente o Ziehl-Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teñidos de color rojo). 
Otra tinción de utilidad en los sitios donde se encuentra disponible es Acrifluor, que tiñe bien coccidios intestinales y micobacterias. 
La observación de la muestra con microscopía de contraste de fase permite observar los ooquistes como cuerpos birrefringentes con uno o varios gránulos oscuros. 
El material histológico obtenido por biopsia o durante la autopsia, previa fijación, se tiñe con hematoxilina-eosina o Giemsa, dadas las características basófilas de los estadios de desarrollo de Cryptosporidium. Esta técnica se utiliza principalmente en estudios patológicos. 
En algunos lugares se efectúa la filtración de grandes volúmenes de agua con filtros de policarbonato con poros menores a 1 µm para la obtención y marcaje posterior de ooquistes.

Cryptosporidium sp. Ooquistes infectantes.  Contraste de fase. CDC	IFA. Quistes Giardia y ooquistes Cryptosporidium. CDC

También se utilizan kits (ELISA) para la identificación de coproantígenos e inmunofluorescencia (IFA). 
Se han desarrollado diferentes técnicas de PCR para la detección y diferenciación de Cryptosporidium spp. a nivel de especie/genotipo y subtipos. 
Recientemente se ha descrito el empleo de una técnica de PCR en una plataforma robótica, para la identificación simultánea deCryptosporidium spp. y otros patógenos concomitantes en materia fecal. (Fletcher et al., 2012).

C. parvum . Técnica DIC. Lindquist HDA, EPA, EEUU.	C. parvum . Técnica DAPI (tinción vital que se basa en la absorción de fluorocromos específicos). Lindquist HDA, EPA, EEUU.

Ooquistes de Cryptosporidium parvum y quistes de Giardia lamblia .  Microscopia confocal. Lindquist HDA, EPA, EEUU.

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD

Objetivos

1. Conocer y describir el patrón de presentación de la criptosporidiasis en la población.

2. Detectar precozmente, controlar y prevenir brotes.

Definición de caso

Criterio clínico

Persona que presenta, al menos, una de las dos manifestaciones siguientes:

- Diarrea.

- Dolor abdominal.

Criterio de laboratorio

Al menos uno de los cuatro siguientes:

- Confirmación de ooquistes de Cryptosporidium en heces.

- Confirmación de Cryptosporidium en muestras biópsicas de jugo intestinal o de intestino

delgado.

- Detección del ácido nucleico de Cryptosporidium en heces.

- Detección del antígeno de Cryptosporidium en heces.

Criterio epidemiológico

Una de las cinco relaciones epidemiológicas siguientes:

- Transmisión de persona a persona

- Exposición a una fuente común

- Transmisión de animal a persona

- Exposición a alimentos o agua de bebida contaminados

- Exposición medioambiental.

Clasificación de los casos

Caso sospechoso: No procede

Caso probable: No procede.

Caso confirmado: Persona que satisface los criterios clínicos y los analíticos.

MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

Organización de recursos

Toda declaración de alerta por brote implica una intervención inmediata. Tras la sospecha de alerta, el EAP, Epidemiología de distrito o Epidemiología en el Equipo de Alerta Provincial deben iniciar la intervención, que se detallan en el punto posterior. Desde la Delegación Provincial se garantizará la realización de la intervención por las unidades implicadas. Medidas ante un caso y sus contactos En la prevención de la criptosporidiosis son importantes el manejo y tratamiento adecuados de las aguas que se utilizan en comunidades y una buena higiene personal individualizada, especialmente en lo referente al lavado de manos.

Ante un caso de criptosporidiosis se deben tomar precauciones de tipo entérico. En enfermos hospitalizados es importante seguir este tipo de precauciones en la manipulación de las heces, los vómitos y la ropa personal y de cama contaminadas. Para prevenir la extensión de la criptosporidiosis en centros considerados de riesgo para la infección (en general aquellos que presten atención a personas con necesidad de ayuda para las actividades básicas de la vida diaria) se debe considerar la exclusión o aislamiento entérico de cualquier persona con diarrea (hasta 48 horas tras la desaparición de la misma) y extremar las medidas de higiene personal y el lavado de manos, especialmente tras cambiar pañales de niños o pacientes infectados. Se debe evitar que las personas sintomáticas manipulen comida o cuiden pacientes hospitalizados o institucionalizados hasta que sean asintomáticas y es recomendable excluir a los niños con diarrea de la guardería hasta la desaparición de la misma.

Debido a que los ooquistes pueden seguir siendo excretados una vez finalizada la diarrea, se recomienda que los casos eviten bañarse en piscinas durante las dos semanas siguientes tras la desaparición de la diarrea. Para la investigación de contactos se recomienda el examen microscópico de heces de los convivientes u otros contactos sospechosos, especialmente si son sintomáticos. La rehidratación es el principio básico del tratamiento.

 Medidas ante un brote Es necesaria la investigación epidemiológica de los agrupamientos de casos en una zona o institución, para precisar la fuente de infección y el modo de transmisión. Hay que buscar un vehículo común, como las aguas recreativas o de consumo, la leche sin pasteurizar, u otros alimentos o bebidas potencialmente contaminados, y se deben tomar las medidas de prevención o de control aplicables. Especialmente cuando la sospecha de la fuente recaiga en agua de consumo, podría considerarse la realización del genotipado de los Cryptosporidium identificados, a través del laboratorio de referencia, con el fin de determinar más fácilmente el origen de la contaminación y sus correspondientes medidas de control. El control de la transmisión persona a persona o de animal a persona requiere especial insistencia en la higiene personal y la eliminación sanitaria de las heces.